Este blog trata acerca de las diagnostico clinico de los pares craneales para asi poder aplicarlo a lo practica medica.

martes, 18 de enero de 2011

INTRODUCCION

NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requieran cambios en la terapéutica. El (los) autor (es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación sean precisos  y acorde con lo establecido en la fecha de publicación.




Entre las diversas ramas de la medicina, la neurología es la más dependiente del conocimiento de la anatomía.  Con unos recuerdos sencillos de la anatomía del sistema nervioso central y periférico, se pueden integrar los datos del interrogatorio y la exploración clínica para formular un diagnóstico anatómico.  Posteriormente, teniendo en cuenta el curso evolutivo de la enfermedad, junto con otros síntomas y signos no neurológicos, y con los resultados de exámenes radiológicos, neurofisiológicos y analíticos se puede formular un diagnostico etiológico.

La base inicial es una anamnesis cuidadosa.  La descripción analítica de los síntomas, su forma de comienzo y su evolución son capitales para el diagnòstico neurológico.

Los trastornos neurológicos provocan frecuentemente síntomas ajenos a la experiencia habitual del enfermo.  Por eso, el que padece una enfermedad neurológica puede encontrar mucha dificultad en explicar sus síntomas, usando a veces, palabras ambiguas o en un sentido muy distinto al criterio médico.  Es preciso aclarar lo que quiere decir el paciente. “Mareo”, “débil”, y “entumecido”, son una de las muchas palabras que pueden expresar varios significados.

También son importantes los detalles de la calidad de los síntomas, la evolución de la enfermedad, factores que pueden aumentar o disminuir la sintomatología, y síntomas asociados no neurológicos. Por ejemplo, una hemiplejía acompañada de fiebre se puede deber a un absceso cerebral; la misma hemiplejía sin fiebre, más probablemente es el resultado de un accidente cerebrovascular o un tumor. 

ANAMNESIS



El secreto para la confección de una efectiva historia clínica depende mucho del investigador, es decir que este deberá prestar mucha atención y saber escuchar al paciente dependiendo de su estado de conciencia, o a sus familiares si este se encuentra somnoliento, estuporoso o en coma. La historia clínica debe ser escrita con las palabras que son dichas por el paciente o familiar, más no usar términos técnicos.
Se debe revisar el cuerpo anatómicamente hablando , en toda su extensión , la actitud que adopta, la posición en que fue encontrado ; revisar huellas de  infiltraciones que es frecuente en pacientes drogadictos.
Puede verse estados de conducta subnormal en pacientes que utilizan sustancias psicotrópicas como marihuana, cocaína, LSD (dietilamida del ácido lisérgico), benzodiacepinas, crack; que pueden  manifestarse  por ensalada de palabras u otras actitudes de cierta manera irracionales.

Una vez recogida la historia clínica, es muy importante realizar una historia familiar detallada. Siempre hay que preguntar por la existencia de familiares con migraña, epilepsia, paralisis facial, miopatías, demencias, ataxias o trastornos cerebelosos, enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de parkinson , enfermedad de alzheimer ,etc .





Seguidamente hay que indagar los antecedentes patològicos personales del paciente, ingesta de medicamentos anticomiciales, ya que la supresión de èstos podría producir convulsiònes por deprivaciòn .si recibe tratamiento para diabetes , la que podría ocasionar alteraciones del estado de consciencia , pudiendo llegar hasta el coma , insuficiencia renal , tratamiento de diálisis , preguntar por tratamiento quimioteràpico , resecciòn intestinal reciente, estas ultimas patologías que podrían ocasionar deficiencia de tiamina con la consiguiente alteración del estado de  consciencia    Se interrogará sobre su hábitos como  tabaquismo, la ingesta de alcohol que podrìa tener relación con polineuropatía, encefalopatía de Wernicke- korsakoff , miopatía)y el consumo de medicamentos (fenotiazinas, butirofenonas, anovulatorios, isoniazida, vincristina) por su relación con gran número de procesos neurológicos (parkinsonismos, discinesia tardía, trombosis, polineurìtis). Debe recogerse, también, la historia laboral, en la que se investigarà  sobre posibles contactos con tóxicos industriales, como monóxido de carbono, plomo , mercurio, y otros .

Al valorar el ambiente social, debe preguntarse por la alimentación del paciente para descartar cuadros de desnutrición o déficit vitamínicos. Al preguntar sobre los antecedentes patológicos de los enfermos neurológicos es muy importante delimitar con exactitud los cuadros neurológicos previos de paresias, trastornos sensitivos o diplopías, para poder descartar o sugerir una enfermedad a brotes como la esclerosis múltiple.

También  se preguntará acerca de enfermedades generales con posible repercusión sobre el sistema nervioso, como cardiopatías embolígenas, arteriosclerosis, hipertensión arterial, diabetes mellitus o discrasias sanguíneas. Finalmente, debe preguntarse por el parto y el período neonatal, en busca de un posible sufrimiento fetal, convulsiones febriles y enfermedades propias de la infancia (sarampión, varicela, parotiditis), de gran utilidad diagnóstica en pacientes con epilepsia o encefalitis.

La historia clínica nos proporcionarà aproximadamente  el 80%  de la información si, ésta se hace correctamente   lo que nos conducirà a un diagnòstico sindromàtico y con un plan a seguir en la investigación.



EXPLORACION GENERAL

El exàmen mèdico general en el paciente neurológico se realiza a continuación  del examen neurológico elemental.
Este se lo debe realizar siguiendo un orden anatómico , iniciar desde la porción cefálica ,continuar con  cara , mucosas,su color, aspecto  ,continuar con cuello , tòrax anterior y posterior ; abdomen y  extremidades .

Cabeza.- deformidades de la calota craneal, microcefalia , macrocefalia , crecimientos anormales de sus regiones ,sitios de infección , areas de inflamación , etc.
Cara y mucosas: tinte ictérico en escleras ,palidez conjuntival , petequias, hemorragias, grado de hidratación, enoftalmia , protrusión ocular ,etc..

Región supraclavicular.- revisar si existen o no masas, depresiones, deformidades, palpar si hay o no presencia de adenomegalias como el  ganglio de Virchow, ubicado entre el tendón esternoclavicular  y el esternal,  describir sus características , si es duro, petroso,móvil ,tiene pulso ,es   doloroso o no a la palpación.

Región supraesternal.- masas . adenopatías , la  glandula tiroides,esta merece  una descripción pormenorizada ya que juega un papel importante en la sintomatologia neurológica como en el hipertiroidismo. Tormenta tiroidea . ,en el cretinismo ,etc  . Tomar en cuenta los grados para diferenciar a la tiroides que son:

Grado 0A: no visible, ni palpable (normales)
Grado 0B: no visible ligeramente palpable (normales)
Grado   I: visible y palpable en extención palpable del cuello.
Grado  II: visible y palpable en posición normal del cuello.
Grado III: grandes bocios.
Grado IV: bocios monstuosos.

Las alteraciones que pueden presentarse por problemas tiroideos son:

Hipotiroidismo: caracterizado por:

Perdida de memoria.
Pensamiento lento.
Somnolencia.
Bradilalia (lentitud para hablar).
Depresión.
Macroglosia.
Bradicardia.
Marcha lenta y torpe.

Hipertiroidismo: caracterizado por:

Nerviosismo.
Ansiedad.
Intolerancia al calor.
Perdida de peso.
Temblor fino de manos.

Abdomen: área hepática.- proceder a la palpación y percusión, recordando sus limites normales , 5º espacio intercostal hasta el reborde costal.ya que si el paciente tiene hepatomegalia con  alteración del estado de consciencia y tinte ictèrico , podría estar en relación con una  encefalopatía hepática .

Hipocondrio izquierdo: con bazo palpable que podría estar asociado a complicación neurológica de enfermedad sistémica , etc.

Tórax: auscultar: corazón.- arritmias, soplos, taquicardias.que en términos generales tendrían que ver con eventos vasculares isquémicos en todas sus formas .

Extremidades: tanto en miembros superiores e inferiores.- se observaràn la posición que adoptan ,si están  espásticas , fláccidas , si están atróficas , hipertróficas , simetricas , asimétricas , cianosis distal.pulsos periféricos , etc.

Diagnóstico: existen dos tipos de diagnòstico que se tomen en cuenta para a conocer la enfermedad que padece el enfermo, que son:

Diagnóstico sindromático.- se basa en el examen semiológico, con signos y síntomas que son recolectados en la historia clínica, esto nos permite tener una idea aproximada pero global de la impresión diagnóstica. Nos da una idea aproximada de hacia dónde   dirigir la investigación. Como ejemplo tenemos : Síndrome meníngeo, Síndrome piramidal, Síndrome estuporoso, Sindrome demencial, Coma , etc .

Diagnóstico etiológico.- Una vez con el diagnóstico sindromático se procede a realizar los exámenes necesarios , para llegar al diagnóstico definitivo- estos pueden ser: de laboratorio . Tomografía Axial Computarizada -  TAC. Resonancia Magnètica Nuclear- RMN, electroencefalografía, Eco Doppler Transcraneal y otros  para,  entonces iniciar  con  el tratamiento pertinente.