EXPLORACION DE LOS PARES CRANEALES
La exploración de los pares craneales es básica. Las lesiones de los pares craneales nos aportarán una gran información respecto al lugar donde se localiza la lesión responsable, sobre todo cuando se afectan varios nervios craneales a la vez (multineuritis craneal en caso de lesiones periféricas) y cuando se asocian a síntomas y signos centrales, como hemiparesia o ataxia (síndromes nucleares e internucleares en caso de lesiones troncoencefálicas). Reseñamos que el sexto par es el que menos información suele aportar cuando se lesiona aisladamente.
Se originan 12 pares de nervios en la superficie inferior del encéfalo, desde las distintas porciones de este. Después de abandonar la cavidad craneana a través de pequeños foramenes en la base del cráneo, se extienden hasta sus destinos específicos. Según la estructura de los nervios existen sensitivos, motores o mixtos. Los nervios craneales están encargados de inervar estructuras musculares originados de los somitas embrionarios (somática general), o estructuras musculares originadas de los arcos braquiales (somático especial) o musculatura lisa (visceral).
Los nervios craneales poseen un origen real que corresponde a la ubicación de los cuerpos neuronales motores o sensitivos. Y el origen aparente es el lugar por donde emerge del sistema nervioso central.
Desde el punto de visto fisiológico, los pares craneales pueden ser divididos en tres grupos o categorías.
a) Nervios sensitivos o sensoriales (olfatorio, óptico y auditivo)
b) Nervios motores patético, motor ocular externo, espinal, hipogloso mayor)
c) Nervios mixtos o sensitivos-neurovegetativos – motores ( motor ocular común,trigémino, facial, glosofaríngeo, neumogástrico).
ANATOMIA Y FISIOLOGIA
Es un nervio sensorial, nace de las células bipolares de la mucosa olfatoria, atraviesa la lámina perpendicular del etmoides mediante los agujeros cribosos alcanzando la cara inferior del bulbo olfatorio, unas fibras llegan al cuerpo calloso que corresponde al lóbulo frontal y otras al lóbulo temporal en el hipocampo.
Los axones de estas células (nervios olfatorios) atraviesan la lámina cribosa del etmoides y sinaptan con las células mitrales que se ubican en bulbo olfatorio. Los bulbos olfatorios se ubican bajo el lóbulo orbitario, a ambos lados de la cristagalli del etmoides. Los axones de las células mitrales forman los tractos olfatorios que ingresan al diencéfalo para ingresan a las área corticales correspondientes.
Ayuda a llegar las partículas odoríferas hasta los receptores para producirse la sensación del olor.
TECNICAS DE EXPLORACION
Habitualmente no se explora y sólo se investiga cuando la sintomatología lo amerita. Se le presentan al paciente olores familiares que no sean irritantes. Primero hay que asegurarse que las fosas nasales estén permeables.
Luego se le pide al paciente que cierre los ojos. Se le tapa una fosa nasal y por la otra se aproximan productos que tengan un olor característico: café, tabaco, naranja, menta, jabón, pasta dental, etc.; se repite posteriormente en la otra fosa nasal. La persona debe ser capaz de sentir e identificar el aroma.
PATOLOGIA
Anosmia: Perdida del olfato, puede deberse a traumatismo cráneo encefálico que compromete a la lámina cribosa, congestión nasal.
Cacosmia: Solo percibe malos olores
Parosmia: Percibe olores distintos de una manera exagerada.
Hiposmia: Disminución del olfato.
Alucinaciones olfatorias: se presenta sin que exista el estímulo, puede corresponder a lesiones den el trayecto de la vía olfatoria por masa, tumor, neurocisticercosis calcificada o quistica.
II. ÓPTICO
ANATOMIA Y FISIOLOGIA
Es un nervio sensorial que emerge del globo ocular; es el nervio que nos permite la visión. Nacen en la capa de células ganglionares de la retina.
Este nervio se dirige hacia arriba, atrás y adentro, alcanza la región supraceliar en donde se decusa formando el quiasma óptico, todas las fibras se dirigen hacia atrás formando la cintilla óptica.
El nervio óptico está formado por 4 porciones:
1. Intrabulbar
2. Intraorbitaria
3. Intracanicular
4. Intracraneal.
La cintilla óptica llega hasta el cuerpo geniculado externo que sirve de reposo desde este punto se desprenden fibras de radiación óptica al haz geniculo-calcarino que va a terminar en la cisura calcarina del occipital.
El ojo normal es emétrope, es decir, permite que los rayos luminosos, paralelos, que llegan a la córnea, confluyan luego en un solo punto de la superficie posterior de la retina llamada foco retiniano. O sea que el fenómeno de la refracción es normal.
ACCION
Está constituida por cilindroejes de las células nerviosas de la retina, representando de esta manera una auténtica prolongación del cerebro. Se encarga de transmitir por la vía óptica las imágenes visuales hacia la corteza cerebral para que sean interpretadas.
TECNICAS DE EXPLORACION
Desde el punto de vista neurológico se debe examinar la agudeza visual (cuenta dedos) la visión de colores (amarillo, verde, rojo), el campo visual y fondo de ojo.
Todas estas pruebas se realizan ojo por ojo, luego juntos a 30cm de distancia.
PATOLOGIA
Alteraciones de la visión
Astigmatismo: Es una condición en la cual la córnea del ojo está curvada simétricamente, ocasionando una visión desenfocada. Los ejes de los medios refringentes no son equivalentes y se forma una imagen borrosa en la retina. Se corrige con lentes que compensan las diferencias de curvatura.
Hipermetropía: el globo ocular es muy corto y la imagen se forma por detrás de la retina. El paciente tiende a compensar alejando el texto. Se compensa con lentes convergentes (positivos).
Miopía: el globo ocular es demasiado largo y la imagen se forma por delante de la retina. El paciente tiende a acercar los textos y tiene dificultad para distinguir objetos distantes. Se compensa con lentes divergentes (negativos).
Presbicia: se debe a la incapacidad del cristalino para enfocar la imagen en la retina por menor capacidad de convergencia. Se parece a la hipermetropía en que el paciente tiende a alejar los textos para ver mejor y se corrige con lentes convergentes.
Amaurosis: es la ceguera de un ojo sin lesión aparente (ej.: por daño de la retina, del nervio óptico o en la corteza visual del cerebro). Esta se divide en a) Fugas: se pierde la visión por unos minutos por ejemplo obstrucción de la arteria central de la papila por émbolos proveniente de la carótida interna. b) Definitiva: se debe a una neuritis óptico retrobulbar por nicotina, alcohol metílico.
Hemiagnosia: puede ser:
Homónima: alteración de la vía visual del mismo lado.
Heterónima: alteración de la vía visual contralateral
Cuadrantopsia: alteración de la vía visual en todos los cuadrantes de un ojo.
Visión de los colores:
Eritropsia:
Discromatopsia: imposibilidad de distinguir los colores. Presenta dos tipos: daltonismo y dicromatismo.
Daltonismo: estos pueden ser congénitos o adquiridos por lesiones de la parte posterior de la vía visual. Es la variedad más frecuente y se caracteriza por la confusión con varios colores, el más frecuente el rojo.
Dicromatismo: es la percepción de varias tonalidades de negro y blanco únicamente y se debe a un defecto de conos retinianos o ausencia de los mismos.
Xantopsia: Trastorno visual que se caracteriza por que el paciente percibe todos los objetos con una coloración amarillenta. Se asocia a veces con la ictericia o la toxicidad por digitalicos.
Cromatopsia: es un enfermedad que se caracteriza por la percepción imperfecta de diversos colores. Puede estar provopcado por un déficit de uno o más conos retinianos o por circuitos nerviosos defectuosos que interrumpen los impulsos asociados con el color que van a la corteza cerebral por lo que algunas personas con ceguera al color no son capaces de ver el rojo, verde, azul o amarillo; otras no pueden recibir ningún color , viéndolo todo en tonos grises.
Fondo de Ojo
Edema de Papila: caracterizada por una elevación que afecta a toda la papila, es una alteración propia del síndrome de hipertensión endocraneal de cualquier etiología.
Atrofia de Papila: en esta patología se observa la papila de color blanco azulino, pero sus límites son netos, se encuentran en intoxicaciones por quinina, y talio.
Atrofia Post neurítica: la papila se encuentra de color blanco y con los bordes borrados; es propia de la sífilis, compresiones e inflamaciones del nervio y post encefalíticos.
